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肺癌脑转移?不认真你就错了

2016-10-18 09:01:49 上海冠瑞医疗设备股份有限公司 阅读

新型隐球菌是一类机会致病性病原体,主要引起肺部感染,有时会因血行性播散引起颅内感染。对于隐球菌感染,典型的影像学特征易于诊断,但是非典型性影像学表现常常会使医生诊断陷入困惑。 近期日本千叶的 Hiraga 教授在 Clinical Neurology and Neurosurgery 上发表了一例罕见的脑部隐球菌病的病例报告。该病例肺部与颅内隐球菌病影像学表现不典型,极难与肺癌以及其脑转移相鉴别。


病例介绍

患者 71 岁女性,以右下肢无力 3 天之主诉到当地医院,有 6 个月的高血压和 5 年控制良好的甲亢的病史,过去 18 天里,有头疼、食欲下降、复视等症状。既往体健,做全职家庭主妇。在神经系统起病 35 天后,症状加重,到我院内科住院。 住院前 5 天口服激素(泼尼松龙 20 mg/ 日),症状无缓解。患者过去无禽畜类接触史,无呼吸道症状,也没有免疫抑制的表现。


入院体温 37.6℃。查体意识嗜睡,颈部僵硬, 双侧瞳孔不等大,侧方凝视障碍同时伴有构音障碍,四肢近段肌肉无力。血浆白细胞 1.05 万 /μl, 血糖,糖化血红蛋白和 C 反应蛋白分别是 147 mg/dL, 6.0% 和 1.2 mg/dL。 酶联免疫吸附试验显示艾滋病毒阴性。


入院磁共振显示:左侧顶叶皮层一处病灶(图 1),肺部 CT 提示,左肺下叶有一大的占位(图 2)。头颅磁共振增强显示左侧额叶有一小环形增强影伴周围水肿(图 1)。基于这些发现,患者初步怀疑为肺癌伴脑转移。由于她还患有夜间呼吸暂停,因此夜间给她行无创正压机械通气。


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图 1. 发病三天后的磁共振轴位 FLAIR 序列(A)和 T2 序列(B)显示左侧皮层一处高信号影;C-F:发病后 36 天,中间口服激素治疗后的磁共振表现; C:DWI 序列显示左侧额叶一处轻度高信号影;D:T2 序列显示一处小的高信号灶伴有周围水肿;E:T1 序列增强磁共振显示一环型强化影;F:T1 和 T2 病灶的放大图像 行腰椎穿刺术,开放压力为 480 mm H2O,脑脊液实验室检查,白细胞 8/mm3、中性粒细胞 21%、淋巴细胞 79%、葡萄糖 56 mg/dL,脑脊液 / 血浆葡萄糖比率 0.29,蛋白含量 44 mg/dL,脑脊液细胞学染色发现新型的酵母菌(图 2D),并未发现肿瘤细胞。 血浆和脑脊液隐球菌抗原阳性,血培养新型隐球菌阳性,诊断为中枢神经系统隐球菌病,随机开始静脉使用两性霉素 B 脂质体联合鼻胃管注入氟胞嘧啶进行抗真菌治疗。 抗真菌治疗后第二天行支气管镜下肺活检也显示肺部新型隐球菌(图 2C)。


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图 2. A:胸部 X 线片显示左肺下叶一处占位;B:胸部轴位 CT 显示左肺下叶一处 4.5×3.8 cm 大小的占位病灶;C:支气管镜下肺组织活检显示胶囊形态的新型隐球菌(HE 染色,40 倍);D:脑脊液经特殊染色显示的新型隐球菌(过碘酸 - 希夫染色,40 倍) 尽管进行抗真菌治疗,患者病情还在恶化。入院第三天开始机械通气,呼吸功能恶化可能与脑干功能障碍有关。血压逐渐需要靠儿茶酚胺类升压药维持。病人最终发展成为弥漫性血管内凝血,遂给予重组人血栓调节蛋白治疗。病人住院 20 天后病逝,家属不同意尸检。 分析

及延伸阅读

该病人由于脑部与肺部影像学特征与肺癌脑转移极其类似,真菌感染的表现不典型。最终依靠组织与细胞病理学诊断为肺部及中枢神经系统隐球菌病。 肺部隐球菌病的临床表现和病情进展会随着患者自身免疫力变化而变化。免疫功能正常的患者一般表现为单发或者多发的肺部结节,直径小于 1 cm,而大于 3 cm 的病灶非常罕见,极难与肺癌鉴别。 与此类似,中枢神经系统隐球菌病表现也根据患者的免疫力不同而不同。在磁共振的表现上看,免疫力正常人,中枢神经系统隐球菌病的表现是脑回软脑膜增强,魏 - 罗二氏隙(血管周隙)的血管炎以及囊性或结节性强化影。然而,也有报道是单发的蛛网膜囊肿强化或者环形强化病灶。T2 序列上病灶的低密度表现也被认为是脑隐球菌病的特征。 另外,其他学者病例报告则认为,脑部隐球菌病很少表现为环形强化病灶以及孤立病灶。但是在我们这例病例中,脑部磁共振表现则是以孤立的环形强化病灶伴周围水肿带为特征。T2 序列上的高密度影激素治疗有效表明其是水肿,而环形强化则表示患者有免疫力。 新型隐球菌有一个多糖包被,能够抵御正常免疫力的人的免疫炎症反应,这就解释了脑隐球菌病灶周围的水肿发生率低的原因。 另外一些病例报告认为大的脑部隐球菌病也有显著的水肿表现。而在我们这里病例中,小的病灶同样显示了明显的水肿表现,且在 T2 序列上病灶并无低密度的表现,与以往特征完全不同,因此导致误诊为脑转移瘤。 总之,免疫力正常人新型隐球菌病的诊断对医生是个极大的挑战,肺部占位联合颅内环形强化伴水肿的表现极其容易误诊为肺癌脑转移。 因此,在这种情形下,我们特别强调不要采用广谱抗菌经验性治疗与观察的方法,而是应该迅速获得组织病理学或者微生物培养来明确诊断。 这例不典型的隐球菌病例为我们日后早期诊断非典型性脑部隐球菌病提供了经验,治疗方面系统性的抗真菌治疗以及必要的外科切除病灶是治愈这类疾病的必要选择。